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Perché non tutti gli embrioni sono idonei per il congelamento?

14 Lug

embrioneAttualmente, durante i trattamenti di  fecondazione in Vitro, il giorno del  trasferimento embrionario ci si trova spesso con un elevato numero di embrioni di buona qualità. Per il trasferimento vengono scelti gli embrioni freschi che presentano il miglior aspetto cinetico e morfologico, mentre “il resto” vengono crio-preservati.

Questi “embrioni in eccesso” potranno essere riutilizzati dalla coppia per avere un altro figlio in un futuro o nel caso in cui il trasferimento degli embrioni freschi non dia luogo ad una gravidanza evolutiva.

Ma perché non tutti gli embrioni “in eccesso” di un ciclo di fecondazione in Vitro sono idonei per il congelamento? Questa domanda ci viene posta spesso dai nostri pazienti tenendo presente che in un ciclo di stimolazione ovarica si recupera un numero elevato di ovociti idonei per l’inseminazione successiva e che il tasso di fecondazione sia con convenzionale che con ICSI (microiniezione intracitoplasmatica di spermatozoi) raggiunge il 75% degli ovociti inseminati.

embrioneCiononostante, non tutti questi ovociti fecondati si sviluppano in modo ottimale  creando embrioni di qualità idonei per il trasferimento e la crioconservazione Non dobbiamo dimenticare che il congelamento-scongelamento di embrioni è un processo aggressivo che sono in grado di superare solo gli embrioni di qualità ottima. Per questo motivo bisogna essere realisti quando si decide se congelare o no gli embrioni in eccesso per non illudere la coppia.

Presso il nostro centro, vengono crio-preservati  solo gli embrioni che presentano una cinetica di divisione ed una morfologia adeguata. Stando alla classificazione stabilita nei nostri laboratori ci riferiamo agli embrioni di tipo A e B e, in casi eccezionali alcuni di tipo C (classificazione ASEBIR). 

 

Fecondazione Assistita in Vitro FIVET

28 Ott

Annotazioni preliminari sulla fecondazione in vitro FIVET

Si deve tener presente che stiamo delineando un procedimento limitato dalla legge 40, attualmente in vigore in Italia, che rende i procedimenti medici ed embriologici italiani meno performanti di quelli europei.

Da poco tuttavia la Corte Costituzionale ha manifestato incomprensibili alcuni paragrafi di questa legislazione togliendo così, di fatto, alcune limitazioni per le tecniche di fecondazione assistita. Ad esempio è stato abolito l’obbligo di fecondare al massimo tre ovociti e l’obbligo di trasferire in utero tutti gli embrioni prodotti da questa fecondazione assistita.

In precedenza tutti gli embrioni sarebbero stati trasferiti contemporaneamente per un unico impianto. Si deduce che, fino ad oggi, il rischio di parto gemellare, in pazienti molto giovani, avrebbe potuto mettere a rischio il proseguo della gravidanza e la salute della paziente, oltre che dei feti.

Si schiude, per le coppie infertili e per gli addetti, una nuova possibilità di riduzione del gap fra l’Italia ed il resto del mondo, nell’applicazione di queste tecniche.”

FIVET (fertilizzazione in vitro e trasferimento embrionario)

In seguito ai primi successi, ottenuti con questa tecnica innovativa, la diffusione è stata molto rapida nel mondo intero.
Fertility e Sterility diffuse i primi dati nel lontano 1985, promulgando la notizia della nascita di oltre trecento bambini, nei soli Stati Uniti, in seguito all’utilizzo della tecnica FIVET, meglio descritta qui.

Negli anni a seguire le nascite ottenute grazie a questa tecnica, documentate sempre dalla stessa rivista, sono passate a 2.345 nel 1990 fino a quasi 7.000 nel 1993. Numerose strutture eseguivano la tecnica negli anni ’90. Nei soli Stati Uniti si contavano 277 centri di fecondazione assistita che effettuavano la FIVET. Nel contempo la tecnica ha avuto una notevole espansione anche in diversi centri di sterilità europei.

L’anno successivo la diffusione arrivò anche nei paesi in via di sviluppo come molti paesi asiatici, diverse nazioni africane e dell’America Latina. Le attuali applicazioni della tecnica FIVET sono variabili da paese a paese. Israele conduce questa classifica con una media di 1600 cicli ogni milione di abitanti.

Con il passare degli anni le applicazioni di questa tecnica sono passate dal semplice superamento di un problema meccanico, che di fatto impedisce l’incontro naturale tra spermatozoo e ovocita, all’utilizzo in situazioni più complicate o specifiche, quali l’endometriosi o l’infertilità inspiegata o sine causa.

Le procedure di messa in atto di una fecondazione tramite FIVET sono ormai pressoché standard. I principi generali di applicazione sono adottati e condivisi dalla maggior parte dei centri di pma.

Come si procede per una FIVET

In genere s’induce una ovulazione multipla e si sopprime l’ipofisi nella sua normale attività per passare in seguito al prelievo ovocitario. La stimolazione ovarica si effettua, generalmente, somministrando dei farmaci contenenti gonadropine. Il dosaggio, a discrezione del medico, varia da paziente a paziente e può esserne modificato l’impiego durante il trattamento, a seconda della risposta al farmaco della paziente.

Gli spermatozoi del partner maschile, o del donatore dove la legge lo permette, vengono opportunamente trattati e poi inseriti in una provetta insieme agli ovociti prelevati. Si lascia ora che la natura faccia il suo corso, osservando gli embrioni che si sviluppano in coltura, per determinare quali saranno poi trasferiti in utero.

Trascorrono tra le 4 e le 6 settimane dal prelievo al trasferimento. La distinzione in termini temporali è dettata principalmente dal protocollo applicato e varia in funzione dell’inizio del trattamento farmacologico fino all’esecuzione del test di gravidanza.

Come avviene normalmente lo sviluppo di un ovocita?

Fisiologicamente un ovocita giunge alla maturazione naturale una sola volta. Quando si trova nell’ovaio, all’interno del follicolo, giunge a maturazione tramite la stimolazione dell’ipofisi. Più o meno alla metà del suo ciclo di sviluppo si manifesta un aumento dell’ormone luteinizzante (LH) che permette maturazione ed espulsione dell’ovocita che può ora essere fecondato.

Inducendo una produzione soprannumerale di ovociti, tramite la stimolazione ovarica appunto, e bloccando il processo naturale dell’ipofisi, si otterranno un numero variabile (fino a 12), ma sempre più di uno in genere, di ovociti, moltiplicando così le possibilità in fase di fecondazione e sviluppo embrionale, di ottenere embrioni qualitativamente buoni da poter essere trasferiti.

Lo schema terapeutico per la somministrazione delle gonadropine, di cui abbiamo parlato poc’anzi, per la stimolazione ovarica, viene determinato da fattori individuali quali l’età, le condizioni in cui versano le ovaie e l’eventuale risposta ad un trattamento precedente di stimolazione.

Tutto il procedimento di stimolazione ovarica viene monitorato tramite delle ecografie periodiche, valutando le dimensioni dell’ovaio, il numero ed il diametro dei follicoli in crescita. Per una visione più chiara di come stia procedendo la stimolazione, potrebbe rendersi necessario un prelievo per il dosaggio degli estrogeni.

Il prelievo ovocitario è quasi sempre indolore ma, precauzionalmente, viene in genere eseguito in anestesia locale o, in casi particolarmente difficili, in sedazione profonda. Consiste nell’introduzione di un catetere, inserito con l’ausilio di un monitoraggio ecografico. Attraverso il canale vaginale si arriva, tramite un sottilissimo ago, fino ai follicoli che si sono sviluppati nell’ovaio, per procedere poi all’aspirazione del liquido in essi contenuto.

Tutta l’operazione, perché di vera operazione si tratta, viene eseguita in ambiente completamente sterile, sotto controllo ecografico appunto, ed il liquido così raccolto viene deposto in una provetta ed affidato all’embriologo, il quale inizierà immediatamente la valutazione al microscopio. Questa operazione viene ripetuta per tutti i follicoli presenti anche se non tutti conterranno un ovocita.

Quello che distingue un buon centro di fecondazione assistita da un normale centro di inseminazione, è la presenza di un laboratorio attiguo, o meglio inserito direttamente in ambiente sterile, meglio se direttamente comunicante con la camera operatoria dove viene effettuato il prelievo ovocitario. In questo caso gli ovociti prelevai non saranno soggetti a traumi dovuti a sbalzi di temperatura o a contaminazioni dovute alle impurità presenti nell’aria. Le camere operatorie per il prelievo ovocitario sono generalmente micro-filtrate ed il laboratorio attiguo e comunicante permette il rispetto di questo importante livello qualitativo dell’aria e della temperatura.

Si tratta di un intervento ambulatoriale e non comporterà, di conseguenza, il ricovero ospedaliero.

La fase successiva al prelievo è lo spostamento, dopo l’osservazione al microscopio, degli ovociti in un terreno di coltura opportunamente preparato, e spostati in un incubatore che ha una temperatura costante e controllata di 37°. Questo spostamento precede di alcune ore il momento in cui gli spermatozoi, dopo opportuno trattamento, e gli ovociti stessi, saranno messi nel medesimo liquido, lasciando così che avvenga la fertilizzazione in maniera naturale. La provetta verrà nuovamente spostata in incubatore, a temperatura controllata ed il giorno seguente verranno osservati in laboratorio, per valutarne eventuali sviluppi in embrioni e la qualità degli embrioni stessi.

Parleremo nel prossimo articolo della fecondazione assistita ICSI, sulla quale potete iniziare a documentarvi in questo articolo.

Lo screening dei cromosomi può aumentare il successo della fecondazione in vitro per le donne più anziane

5 Nov Laboratori di fecondazione in vitro
Trial Clinico

Trial Clinico

Un piccolo trial clinico, presentato in una recente conferenza sulla fertilità, suggerisce che, utilizzando una nuova tecnica di fecondazione in vitro potrebbe notevolmente aumentare le probabilità donne anziane di avere una gravidanza.

Gli embrioni prodotti tramite una tecnica di fecondazione in vitro, vengono prima testati per le principali anomalie genetiche, utilizzando un metodo chiamato screening cromosomico completo (CCS). Per fare questo esame, i campioni vengono prelevati da embrioni allo stadio di blastocisti, quando hanno circa 100 cellule.

Il test verifica se gli embrioni hanno i normali 46 cromosomi, 23 da ogni genitore. Gli embrioni geneticamente normali vengono crioconservati per un mese o due prima di essere scongelati e trasferiti in utero. Il periodo di crioconservazione è pensato per consentire ormoni della donna di rigenerarsi dopo il disturbo causato dal trattamento farmacologico per la fecondazione in vitro.

Uno studio randomizzato controllato su 60 pazienti ha confrontato la nuova tecnica contro lo screening embrionale standard, in cui viene valutata la qualità degli embrioni in primo luogo, valutando il loro aspetto al microscopio.

Lo studio è stato presentato a una riunione dell’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) a San Diego, negli Stati Uniti d’America. Anche se l’abstract relativo ai risultati non è chiaro, il “Telegraph” afferma che la tecnica CCS ha avuto il tasso di successo di gravidanza, in un gruppo di donne tra i 38 ed i 42 anni di età, dal 33 al 61%!

I ricercatori hanno anche riferito che nessuna delle donne, con impiantati embrionari effettuati dopo la tecnica CCS, ha avuto aborti spontanei nel primo trimestre, mentre 6 delle 30 donne con impiantati embrionari, ottenuti attraverso lo screening standard ha, di fatto, abortito entro il primo trimestre.

Dr Mandy Katz-JaffeParlando con il “Telegraph”, un co-autore, il dottor Mandy Katz-Jaffe del Centro per la Medicina Riproduttiva Colorado, ha detto: ‘Quel che siamo stati in grado di dimostrare è che in una donna di età compresa tra 38 a 42 anni, che ha delle blastocisti con una normale numero di cromosomi, le possibilità di impianto sono indipendenti della sua età; ha le stesse probabilità di impianto – al 60 per cento – di una donna che ha 32 anni.

Il rischio di produrre un embrione che possiede un numero anormale di cromosomi (una condizione nota come aneuploidia) aumenta con l’avanzare dell’età di una donna. All’età di 40 anni, il 75 per cento degli embrioni di una donna sono aneuploidi, e questo aumenta il rischio di ogni bambino nato di avere disturbi come la sindrome di Down e, inoltre, aumenta il rischio di aborto spontaneo.

Dr Dagan Wells

Il “Telegraph” riferisce che ‘cliniche negli Stati Uniti, Australia e Spagna si affrettano ad adottare le nuove tecniche, ma in Gran Bretagna solo una piccola frazione di pazienti stanno beneficiando di questa nuova tecnica di fecondazione artificiale.

Parlando al giornale, il dottor Dagan Wells, un pioniere genetista che ha contribuito allo sviluppo dello screening embrionale, e che non è stato coinvolto in questo studio, ha detto che “se i risultati sono stati confermati, le pratiche standard di IVF nel Regno Unito dovrebbe essere ‘completamente rivalutate. Penso che le prove che lo screening dei cromosomi può essere pronto per la prima serata, stanno cominciando ad essere ragguardevoli  e la tecnica CCS potrebbe rappresentare una rivoluzione nel modo di fare la fecondazione in vistro e nel modo in cui viene trattata l’infertilità.”

Dr Stuart LaveryDr Linda GiudiceTuttavia, il signor Stuart Lavery, un ginecologo consulente presso l’Ospedale Hammersmith di Londra, ha detto al Daily Mail che “la tecnica CCS è ‘controversa. Il congelamento di un embrione, ed il successivo scongelamento, sono un rischio, uno shock, e, talvolta, uccide alcune cellule”.

La Dott.ssa Linda Giudice, presidente eletto della ASRM, ha detto che il prossimo passo per valutare la nuova tecnica “sarà lo studio su larga scala, compresi i dati dei risultati nascita”.

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